专家解答癫痫外科治疗热点问题（三）

　　随着神经影像学技术的发展，癫痫病早的定位越来越准确，癫痫外科治疗的效果也较以前有了明显的提高。

　　问：随着神经影像学技术的发展，越来越多的颅内病变被检测出来，对有病灶的癫痫病例，您怎样界定切除范围?

　　答：现在影像学技术尤其是高分辨率MRI和功能影像学的发展，使越来越多的颅内病变被检测出来，一些病变体积较小，仅以癫痫为惟一临床症状。病变的种类包括：肿瘤、炎症、皮质发育异常、血管畸形、创伤性瘢痕、异常钙化等。对此类病人的手术不是单纯考虑去除病变的问题，更重要的是明确病变与致痫灶的关系，而后作进一步处理，在对脑功能影响最小的情况下根治癫痫。需要依据病灶的性质、致痫灶的准确定位，以及致痫灶与病灶的关系选择手术方式，涉及以下几种切除方式：①只切除病灶：当病灶与致痫灶一致时;②切除病灶及其周边组织：当病灶与致痫灶基本一致或相邻时;③切除病灶及位于远处的“致痫灶”：当病灶与致痫灶相关但相距大于3cm以上时;④切除致痫灶而不切除病灶：当病灶与致痫灶不一致且病灶为非进展性、非占位性病变时。但是，即使在神经影像学和神经电生理技术已经比较发达的今天，颅内病变与癫痫发作之间的关系有时也难以明确。目前对于病灶的定位主要依靠影像学检查，然而影像学上的异常信号不等同于组织学异常区，更不能代表组织电生理上的异常范围。例如，在脑血管畸形中，影像学上的异常区，大于病变的异常血管团;在脑肿瘤中，肿瘤的周边区域内有肿瘤细胞的浸润，但影像学检查却不能反映出来。对病灶周边组织的界定可综合以下几种方法：①结构影像学认定的边界：手术切除范围根据CT或MRI影像的边界确定，这与PET或SPECT所显示的边界不同。②术中所见病灶边界：手术切除范围根据术中所见的病灶确定，肉眼所见的异常组织都被切除，这一般包括胶质增生和含铁血黄素等非病灶部分。③组织学边界：手术切除范围由术中冷冻切片结果确定，直到冷冻病理检查无肿瘤细胞为止。④电生理检查边界：根据术中脑电图，硬膜下电极或深部的检查结果确定。

　　问：临床上还经常遇到影像学检查未发现病灶的非病灶性癫痫，其致痫灶定位更加困难，应该怎样处理合适?

　　答：有相当一部分的癫痫病人，影像学检查难以发现明确的病灶，临床上称为影像学阴性表现的癫痫，或非病灶性癫痫。据我们的经验表明：非病灶性癫痫在手术病人中约占1/3。非病灶性癫痫手术治疗的有效率要低于病灶性癫痫，主要是致痫灶定位困难。非病灶性癫痫时癫痫外科医生面临的真正挑战，探讨此类癫痫的致痫灶完成方法，对提高外科医疗的有效率具有重要的意义。

　　约2/3病人的症状学特征有助于定位。根据症状学特征定位是一种简单而有效地定位方法，常是判断发作起源叶别和侧别的第一步。如前所述，长程视频EEG监测可以捕捉到更多的发作期信息和临床表现，发作初始期的异常放电形式和空间扩布特征是发作起源的最直接反映，对于判断致痫灶的位置具有重要意义。但多数病人的头皮EEG定位作用不能令人满意，尤其是对非颞叶癫痫。额叶和顶枕叶皮质的痫性电活动很容易扩散，增加了致痫灶定位的难度。当致痫灶位于颞叶内侧面、额底、纵裂或被脑组织包裹时，常常检测不到发作期间的局限性痫性放电，或发作期明确的EEG变化。在条件允许的情况下，放置数量充足的颅内电极时提高非病灶定位成功率最有效地办法。

　　河北红十字会博爱医院癫痫专家指出，随着医学科技的发展，癫痫病的病灶检出率逐渐提高，致痫灶的定位更加可靠，使得外科治疗能以更小的创伤和更大的功能保全来提高疗效。

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